Порядок предоставления медицинской помощи в рамках программы ОМС

Обязательное медицинское страхование в России регулируется Федеральным Законом № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятом 29 ноября 2010 года.

Объемы, виды бесплатной медицинской помощи, условия ее предоставления и критерии качества, другие важные вопросы отражены в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (Программа госгарантий).

Виды и условия предоставления медицинской помощи

В рамках Программы государственных гарантий (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

· первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

· специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

· скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

· паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

· экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

· неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

· плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при следующих заболеваниях и состояниях:

· инфекционные и паразитарные болезни;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

· психические расстройства и расстройства поведения;

· симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

· В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельные категории граждан имеют право на:

· обеспечение лекарственными препаратами;

· профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию - определенные группы взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающие и неработающие граждане, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме;

· медицинские осмотры, в том числе профилактические медицинские осмотры, в связи с занятиями физической культурой и спортом - несовершеннолетние;

· диспансеризацию - пребывающие в стационарных учреждениях дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а также дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе усыновленные (удочеренные), принятые под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью;

· пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка - беременные женщины;

· неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний - новорожденные дети;

· аудиологический скрининг - новорожденные дети и дети первого года жизни.